为标准肝硬化门静脉高压症食管胃底曲张静脉决裂出血的临床确诊与医治，中华医学会外科学分会原门静脉高压学组特安排相关专家编制、发布了2015年版《肝硬化门静脉高压症食管、胃底静脉曲张决裂出血的诊治一致》（以下简称2015版一致）[1]。该一致为肝硬化门静脉高压症食管、胃底曲张静脉决裂出血的临床确诊和医治供给了一个根本的标准，宣布后得到了临床医生的认可与承受。鉴于门静脉高压症范畴的技能进步与理念更新，为了充沛反映本范畴国内外的最新展开，中华医学会外科学分会脾及门静脉高压外科学组再次安排相关专家对2015版一致进行修订更新，制定了《肝硬化门静脉高压症食管、胃底静脉曲张决裂出血诊治专家一致（2019版）》（以下简称2019版一致），以期为临床医生供给更为标准、可行的医治辅导定见。2019版一致相同不作为强制性标准，仅为临床医生针对患者的详细状况制定最佳医治计划供给参阅。
一、门静脉高压症的确诊标准
肝静脉压力梯度（hepatic venous pressure gradient，HVPG）仍是现在评价门静脉压力改变的金标准[2,3]。HVPG改变对食管、胃底静脉曲张的展开、决裂出血以及非曲张静脉并发症发作和逝世有猜测价值。HVPG正常值规模为3~5mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），>5~
【引荐定见1】将HVPG作为评价门静脉压力改变的首要手法。
【引荐定见2】满意以下条件之一即可确诊CSPH。（1）HVPG≥10mmHg；（2）超声、CT或MRI查看成果提示门-体侧支循环构成；（3）瞬时弹性成像检测肝脏硬度值>20kPa[7,8]；（4）内镜查看显现食管、胃底静脉曲张。
二、门静脉高压症危险程度分级
主张依据肝硬化分期（代偿期和失代偿期）和门静脉压力梯度对门静脉高压症患者进行危险程度分级，以便对不同等级的患者进行针对性监测、办理和医治（表1）：（1）代偿期患者分为轻度门静脉高压和CSPH；（2）CSPH患者分为无或有食管、胃底静脉曲张[4,9,10,11]。
【引荐定见3】评价门静脉高压症患者危险等级，对不同等级的患者进行针对性监测、办理和医治。
三、肝硬化门静脉高压症食管、胃底静脉曲张决裂出血与猜测
近50%门静脉高压症患者可发作食管、胃底静脉曲张，发作率与肝功用危害的严峻程度有关。Child-Pugh分级A级患者仅40%有静脉曲张，Child-Pugh分级C级患者这一份额则为85%。一般状况下，静脉曲张出血的发作率为5%~15%。肝脏疾病的严峻程度、内镜下曲张静脉的规模和程度，以及赤色征的规模是食管、胃底静脉曲张决裂出血的首要危险要素[9]。
关于急性静脉曲张决裂出血患者，6周内病死率是评价医治效果的首要结尾[4]。终晚期肝病模型评分是急性静脉曲张决裂出血的门静脉高压症患者6周内病死率的独立预后要素[12]，评分越高病死率越高。因而，可使用终晚期肝病模型评分评价患者的预后。
【引荐定见4】将肝脏疾病的严峻程度，内镜下食管、胃底曲张静脉的规模、程度，以及赤色征的规模作为患者出血的首要猜测要素。
【引荐定见5】将6周内病死率作为急性食管、胃底静脉曲张决裂出血医治效果的评价方针，终晚期肝病模型评分可用于判别患者的预后。
四、肝硬化门静脉高压症食管、胃底静脉曲张和决裂出血的确诊与监测（图1）
并非一切肝硬化兼并上消化道出血都是食管、胃底静脉曲张决裂出血，消化性溃疡和门静脉高压性胃病也或许会引起出血。食管、胃底静脉曲张的确诊依据为食管胃十二指肠镜查看。当内镜显现下列任一状况时，即可确诊食管、胃底静脉曲张决裂出血：（1）静脉曲张有活动性出血；（2）静脉曲张上覆"白色乳头"；（3）静脉曲张上覆血凝块或无其他潜在出血原因的静脉曲张。需注意的是，当患者肝脏硬度值150×109/L时，可不行内镜筛查。肝硬化门静脉高压症食管、胃底曲张静脉的监测流程见图1[4]。
【引荐定见6】将食管胃十二指肠镜查看作为食管、胃底静脉曲张的确诊依据，查看频率如下：（1）内镜筛查无静脉曲张的代偿期肝硬化患者，主张每2~3年复查内镜；（2）内镜筛查存在轻度静脉曲张的代偿期肝硬化患者，应该每1~2年复查内镜；（3）无静脉曲张或许存在轻度静脉曲张的代偿期肝硬化患者，假如发作失代偿，应复查内镜[2]。
五、肝硬化门静脉高压症食管、胃底曲张静脉决裂出血的防备和处理主张
（一）防备食管、胃底曲张静脉的展开和决裂出血
1．轻度门静脉高压症代偿期肝硬化患者（一级患者）：
该期患者首要处于肝纤维化阶段，肝硬化有反转或许[13,14]，应环绕消除致病要素进行及时有用的医治，如他汀类药物抗纤维化医治[15,16,17]。此刻不引荐运用非挑选性β受体阻滞剂（nonselective beta blocker，NSBB）。
2．CSPH但无食管、胃底静脉曲张的肝硬化代偿期患者（二级患者）：
该期患者已处于肝硬化期，纤维隔阂厚且有肝硬化结节构成。理论上，下降肝内阻力和（或）削减肝内血流量的药物对该期患者有用。但多中心随机对照研讨成果显现，NSBB不能阻挠静脉曲张的构成[5]。
3．轻度食管、胃底静脉曲张的肝硬化代偿期患者（三级患者）：
该期患者仅在有较大出血危险时（赤色征阳性或肝功用Child-Pugh C级）引荐运用NSBB[18]。关于出血危险较小的轻度食管、胃底静脉曲张患者，运用NSBB或许会推迟轻度静脉曲张的展开[19,20]，但效果尚存争议[21,22]。
4．中、重度食管、胃底静脉曲张的代偿期肝硬化患者（三级患者）：
引荐NSBB[23]、卡维地洛[24,25]或内镜下食管曲张静脉套扎术（endoscopic variceal ligation，EVL）[26]医治。医治方针是防备初次出血。已有的随机对照研讨成果显现，NSBB联合EVL与独自运用EVL比较，医治效果无差异但不良反应更多，故不引荐NSBB+EVL联合医治[27]。该类患者运用经颈静脉肝内门体分流术（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）会导致脑病发作率及病死率升高[28]，故不引荐。
NSBB（如普萘洛尔）开始剂量10mg，每8小时1次，渐增至最大耐受剂量。医治后HVPG降至12mmHg以下，或较基线水平下降>20%时，可有用防备食管、胃底静脉曲张决裂出血。禁忌证包含窦性心动过缓、支气管哮喘、缓慢堵塞性肺疾病、心功用不全、低血压、房室传导阻滞、胰岛素依赖性糖尿病、外周血管病变、肝功用Child-Pugh分级C级。硝酸酯类药物与NSBB和EVL联合医治比较，效果相对较弱，不引荐独自运用。
【引荐定见7】一级患者选用他汀类药物进行抗纤维化医治，不引荐运用NSBB。医治方针是防备CSPH与失代偿的发作。
【引荐定见8】尚无依据证明NSBB对二级患者有用。医治方针是防备食管、胃底静脉曲张和肝硬化失代偿。
【引荐定见9】关于轻食管、胃底度静脉曲张的三级患者（特别存在较大出血危险时），选用NSBB医治。关于中、重度静脉曲张的三级患者，引荐传统NSBB、卡维地洛或EVL医治。医治方针是防备初次出血，将HVPG操控在12mmHg以下或医治后HVPG下降20%。
（二）急性活动性出血的医治（四级患者）
急性活动性出血的界说为：（1）内镜下可见食管、胃底曲张静脉决裂活动性出血；（2）已存在食管、胃底静脉曲张患者呈现上消化道出血体现（吐逆鲜血或血凝块，黑便，严峻者兼并出血性休克），一起扫除其他出血或许[29]。
1．复苏和药物医治：
（1）补充血容量：血容量补足的方针包含：缩短压安稳于90~120mmHg；脉息40ml/h；神志清楚或好转；全身状况显着改进，无显着脱水征。
（2）运用下降门静脉压力的药物：生长抑素及其类似物（如奥曲肽）：包含生长抑素类药物[30]。八肽生长抑素则初次静脉推注50μg，继以50μg/h继续静脉滴注；十四肽生长抑素首剂量250μg静脉推注后，继以250μg/h继续静脉滴注，严峻者能够500μg/h静脉滴注。生长抑素及其类似物可接连运用5d或更长时刻。血管加压素：为最强内脏血管缩短剂，能削减一切内脏器官的血流，导致门静脉入肝血流削减并下降门静脉压力，因有较高的心、脑血管并发症发作率，临床较少运用。运用血管加压素继续静脉输注0.2~0.4U/min，最大剂量可增至0.8U/min。鼓舞血管加压素与血管扩张剂（硝酸甘油）联用，可进一步削减门静脉血流量，下降门静脉压力，一起可削减血管加压素的不良反应。N-α-三甘氨酰-8-赖氨酸-加压素（特利加压素）是组成的血管加压素类似物，可耐久有用地下降HVPG、削减门静脉血流量，且对全身血流动力学影响较小。其运用办法：首剂2mg静脉推注，继以2mg每4小时推注一次，如出血操控可逐步减量至1mg每4小时静脉推注。特利加压素的首要不良反应有心脏和外周器官的缺血、心律失常、高血压和肠道缺血。急性出血期禁用β受体阻滞剂。
（3）主张在大出血时或操作医治前后给予抗菌药物防备感染。
2．三腔二囊管压榨止血：
气囊压榨可有用地操控食管、胃底静脉曲张决裂出血，但再出血率较高，需与药物、内镜医治联合运用。气囊压榨的并发症包含：吸入性肺炎、气管堵塞及食管、胃底黏膜压榨坏死再出血等。应依据病况8~24h放气囊1次，拔管机遇应遵从气囊放气后调查24h若无活动性出血即可拔管的准则。
3．内镜医治：
内镜医治包含EVL、食管曲张静脉硬化剂打针（endoscopic injection sclerosis，EIS）和安排黏合剂等。上述办法均为一线疗法，效果牢靠，与生长抑素及其类似物附近。因而，食管、胃底静脉曲张决裂急性出血应首选药物和EVL医治，二者联合运用则效果更佳，并发症更少。
（1）EVL和EIS：习惯证：急性食管静脉曲张决裂出血；手术医治后食管静脉曲张复发；中、重度食管静脉曲张虽无出血但有显着的出血危险倾向；既往有食管静脉曲张决裂出血史。禁忌证：有上消化道内镜查看禁忌证；出血性休克未纠正；肝性脑病≥Ⅱ期；过于粗大或细微的静脉曲张。阶段：初次EVL后距离10~14d可行第2次EVL医治；EIS每次距离时刻为1周，一般需求3~5次。这两种医治的最佳方针是静脉曲张消失或根本消失。随访：主张阶段完毕后1个月复查胃镜，尔后每6~12个月复查胃镜。
（2）安排黏合剂医治：习惯证：急性胃底静脉曲张出血；胃静脉曲张有赤色征或外表溃烂且有出血史。办法："三明治"夹心法。总量依据胃底曲张静脉的巨细进行估量，最好1次将曲张静脉堵塞。
4．介入医治：
（1）TIPS[31]：TIPS能敏捷下降门静脉压力，有用止血率超越90%，具有伤口小、并发症发作率低一级长处。习惯证：食管、胃底曲张静脉决裂出血经药物和内镜医治效果欠安；外科手术后曲张静脉再度决裂出血；肝移植等候过程中发作静脉曲张决裂出血。禁忌证：Child-Pugh评分>12分，终晚期肝病模型评分>18分，急性生理与缓慢健康评分Ⅱ>20分及不可逆的休克状况；右心功用不全、中心静脉压>15mmHg；无法操控的肝性脑病；肝内和全身感染性疾病。（2）其他：球囊堵塞逆行曲张静脉堵塞术、经皮经肝曲张静脉栓塞术等。
5．手术医治：
约20%患者出血常不能操控，或出血一度中止后24h内再次出血，经标准内科医治无效且有手术习惯证者应进行手术医治，可考虑施行断流术或分流术[1,32,33]。肝硬化门静脉高压症食管、胃底曲张静脉决裂急性大出血医治流程见图2。
【引荐定见10】关于食管、胃底静脉曲张决裂急性出血的患者，复苏坚持血流动力学安稳，并选用生长抑素及其类似物、血管加压素等医治以下降门静脉压力，一起给予抗菌药物防备感染。
【引荐定见11】内镜医治旨在防备或有用地操控食管、胃底曲张静脉决裂出血，并尽或许使静脉曲张消失或减轻以避免其再出血。
【引荐定见12】药物医治无效或无法行有用内镜医治的严峻出血可选用三腔二囊管压榨止血。
【引荐定见13】TIPS可用于食管、胃底静脉曲张决裂大出血的医治，适用于HVPG>20mmHg和肝功用为Child-Pugh分级B、C级高危再出血患者。
【引荐定见14】经上述医治无效且有习惯证者，可考虑行手术医治。
（三）防备再出血（五级、六级患者）
初次食管、胃底静脉曲张决裂出血中止后，1~2年内再次出血的发作率为60%~70%，病死率高达33%。因而，防备再次出血至关重要。
1．药物和内镜医治：
主张运用NBSS、EVL、EIS或药物与内镜联合运用[34]。医治机遇挑选在食管、胃底曲张静脉决裂出血操控后7d内施行。长效生长抑素能有用下降HVPG，可考虑运用。
2．介入医治：
（1）TIPS：术后分流道1年晓畅率>80%，一起行胃冠状静脉栓塞能够显着进步食管、胃底静脉曲张决裂出血的医治效果。关于肝硬化兼并门静脉血栓构成的患者，初次出血后TIPS防备再出血的效果优于EVL联合NBSS医治[35]。
习惯证：肝功用Child-Pugh评分≥9分无外科手术指征的食管、胃底静脉曲张重复出血；断流术后再出血。覆膜支架的临床运用能下降TIPS术后再狭隘及血栓构成率，有助于改进远期效果[36]。TIPS防备复发出血6个月内有用率为85%~90%，1年内为70%~85%，2年内为45%~70%，优于内镜医治。但TIPS后肝性脑病发作率较高，整体生存率并无显着改进。在现在肝脏供体缺少的状况下，研讨成果显现TIPS并不能下降等候肝移植过程中再次出血的危险。现在尚无大宗病例材料证明经皮经肝曲张静脉栓塞术和球囊堵塞逆行曲张静脉堵塞术的止血效果优于TIPS，但在急救条件有限并不考虑其他医治办法时仍是可挑选的医治办法。
（2）球囊堵塞逆行曲张静脉堵塞术：选用球囊堵塞胃肾分流，逆行注入硬化剂堵塞胃底静脉曲张，适用于胃底静脉曲张决裂大出血。该办法虽增加了门静脉入肝血流，有助于改进肝功用，但一起又可加剧食管静脉曲张，有必要权衡利弊后稳重选用。
（四）外科手术
虽然药物和内镜医治肝硬化门静脉高压症食管、胃底静脉曲张决裂出血取得了较好的效果，但仍无法代替外科手术的医治效果[37]。主张外科手术大多数都用在食管、胃底静脉曲张决裂出血，不宜行内镜或TIPS医治或医治无效的肝功用Child-Pugh A级或B级患者[38]。
外科手术前一般需行超声、CT血管成像或磁共振门静脉体系成像，以了解肝硬化程度（包含肝体积）、肝动脉和脾动脉直径、门静脉和脾静脉直径、入肝血流量，以及侧支血管的部位、直径及规模。肝脏和门静脉体系解剖学及血流动力学状况的评价有助于辅导手术办法的挑选。
【引荐定见15】术前完善超声、CT血管成像或磁共振门静脉体系成像，辅导手术办法的挑选。
1．断流术：
门奇静脉断流术是经过手术的办法阻断门奇静脉间的失常血流，以到达操控门静脉高压症兼并食管、胃底曲张静脉决裂出血的意图。该术式5年和10年生存率分别为91.4%和70.7%，5年和10年再出血率分别为6.2%和13.3%。开腹或腹腔镜下的贲门周围血管离断术均是有用的医治办法。现在，腹腔镜下贲门周围血管离断术已在临床遍及展开，比较于传统开腹手术，具有安全有用、损害小、术中出血量少、并发症发作率低、术后胃肠道功用康复快等长处，值得推行[39]。如腹腔镜下手术困难，术中发作大出血时，应及时中转敞开手术，以确保患者安全。
2．分流术：
首要手术习惯证：血流动力学成果显现门静脉已成为流出道；食管、胃底静脉曲张粗大且多，估量断流术效果欠安；术中监测自由门静脉压，脾动脉结扎、脾切除后>20mmHg，或断流术后≥22mmHg[40]；内镜及药物医治无效或复发；门奇静脉断流术后再出血；肝功用代偿杰出（Child-Pugh评分≤8分）。首要术式包含全门体分流术、部分性分流术和挑选性分流术三大类。全门体分流术合适门静脉成为流出道的患者。部分性分流术包含限制性门腔静脉分流术、肠腔静脉侧侧分流术和传统脾肾静脉分流术，旨在将门静脉压力降至刚好低于出血阈值，即自由门静脉压
因为传统的脾切除脾肾静脉分流术既能消除脾功用亢进，又有显着的下降门静脉压力的效果，因而在我国肝硬化门静脉高压症的医治中仍具有重要位置。脾肾静脉分流术是完全性分流或部分性分流，取决于肝内阻力巨细及脾静脉直径（分流口）巨细。挑选性分流术包含远端脾肾静脉分流术、远端脾腔静脉分流术和冠腔分流术，只引流门静脉胃脾区和食管、胃底曲张静脉，到达有用操控出血的意图，但不下降门静脉压力和向肝血流。
3．联合手术：
联合运用断流术与分流术，以期统筹二者长处，既坚持必定的门静脉压力及门静脉向肝血流，又疏通门静脉体系的高血流状况，起到"断、疏、灌"效果。鉴于联合手术伤口大和技能难度较大，且对患者肝功用要求高，患者耐受性差，运用需稳重挑选。
4．肝移植：
肝移植是治好肝硬化门静脉高压症的仅有办法。首要习惯证是兼并食管、胃底静脉曲张出血的肝功用失代偿患者，详细包含：重复上消化道大出血经内、外科和介入医治无效；无法纠正的凝血功用障碍；肝性脑病。禁忌证：肝硬化基础上进行性肝功用不全、深度昏倒；严峻脑水肿、脑疝构成、颅内压>54cmH2O；心、肺功用严峻受损。肝硬化门静脉高压症二级防备的外科确诊与医治流程见图3。
【引荐定见16】主张有条件的医院展开并推行腹腔镜手术，但关于巨脾或脾周存在广泛黏连、固定的患者，腹腔镜手术需稳重挑选[41]。如腹腔镜下手术困难时应立即中转敞开手术。
【引荐定见17】关于兼并食管、胃底静脉曲张出血的肝功用失代偿患者，可考虑肝移植。
六、多学科团队医治形式的价值和推行
肝硬化门静脉高压症食管、胃底静脉曲张决裂出血的医治触及普通外科、消化内科、器官移植科、超声印象科、放射印象科及放射介入科等多个学科。因而，多学科团队的参加，能够充沛的使用各科室特色与优势，归纳考虑患者肝硬化门静脉高压症的病因、病期、肝功用分级、兼并症、多器官功用等状况，然后制定出更为合理的个体化医治计划，并甄别出真实需求承受外科手术医治的患者，使患者临床获益最大化。多学科团队医治形式是未来重要的展开的新趋势和方向，鼓舞积极展开。
【引荐定见18】主张有条件的医院展开多学科团队联合医治。
七、结语
2019版一致是在2015版一致的基础上，结合国内外门静脉高压症诊治新展开修订而成。期望经过推行2019版一致进步我国门静脉高压症医治水平。此外，鼓舞有条件的大型医疗机构展开契合道德标准的超攻略与一致的有利探究与立异，研讨门静脉高压症外科医治的新办法与新技能，进一步推进我国门静脉高压症外科医治的不断进步与展开。
本文来历：中华医学会外科学分会脾及门静脉高压外科学组．肝硬化门静脉高压症食管、胃底静脉曲张决裂出血诊治专家一致（2019版）[J]．中华外科杂志，2019，57（12）：885-892．
转自：消化界、急诊医学资讯
